ゴールドウィン健康保険組合TOPページ

本人（被保険者）が死亡した

被保険者が亡くなったとき、埋葬料か埋葬費のいずれかが支給されます。
被保険者によって生計を維持していた人に一律5万円が埋葬料として支給されます。 生計維持関係にあった人がいない場合は、 実際に埋葬を行った人に埋葬に要した費用相当額（埋葬料の範囲内）が埋葬費として支給されます。 詳細ページへ

なお、マークの用紙は、ホームページよりダウンロードできません。
手続き、お問い合わせ先についてはこちらをご覧ください。

提出書類	提出期限	補足・注意事項
埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 用紙 PDF	事象発生後 速やかに
死亡を証明する書類（写）		除籍謄本、火葬許可証、死亡診断書（死体検案書）などの写し
埋葬費用の領収書と明細書		埋葬費の場合のみ添付
埋葬した者との関係を証明する書類
健康保険被保険者証

家族（被扶養者）が死亡した

被扶養者が亡くなったとき、被保険者に家族埋葬料として５万円が支給されます。 詳細ページへ

【1】配偶者が死亡したとき

提出書類	提出期限	補足・注意事項
埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 用紙 PDF	事象発生後 速やかに
健康保険被扶養者（異動）届 用紙 記入例		除籍謄本、火葬許可証、死亡診断書（死体検案書）などの写し
死亡を証明する書類（写）
健康保険被保険者証

【2】配偶者以外が死亡したとき

提出書類	提出期限	補足・注意事項
埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 用紙 PDF	事象発生後 速やかに
健康保険被扶養者（異動）届 用紙 記入例		除籍謄本、火葬許可証、死亡診断書（死体検案書）などの写し
死亡を証明する書類（写）
健康保険被保険者証

ページ内の、 はPDF形式です。 クリックしていただくと、ご自由にお使いいただけます。
PDFファイルを見るためには、Adobe(R) Readerが必要です。
お持ちでない場合は、下のアイコンをクリックしてダウンロード（無償）してください。